Opstarten: alleenstaande. Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Naam *VoornaamAchternaamTelefoonnumer *Vul hier het telefoonnummer in waarop u het beste bent te bereiken.E-mailMocht u geen gebruik maken van e-mail dan hoeft u dit niet in te vullen.Heeft u op dit moment persoonlijke begeleiding? *JaNeeDenk hierbij aan begeleiding vanuit PGB, WMO of hulp van een sociaal team vanuit de gemeente.Van welke organisatie ontvangt u persoonlijke begeleiding?Vul dit alleen in als u begeleiding heeft.Wie is uw contactpersoon en/of persoonlijke begeleider?Vul dit alleen in als u begeleiding heeft.Hoeveel bankrekeningen heeft u op naam staan? *#01234Staat u op minstens één van uw bankrekening op dit moment in het rood? *JaNeeWat is uw eerste IBAN bankrekeningnummer?Als u ten minste één bankrekening op uw naam heeft, voer dan hier uw eerste IBAN rekeningnummer in.Wat is uw tweede IBAN bankrekeningnummer? Als u ten minste twee bankrekeningen op uw naam heeft, voer dan hier uw tweede IBAN rekeningnummer in.Wat is uw derde IBAN bankrekeningnummer?Als u ten minste drie bankrekeningen op uw naam heeft, voer dan hier uw derde IBAN rekeningnummer in.Wat is uw vierde IBAN bankrekeningnummer? Als u ten minste vier bankrekeningen op uw naam heeft, voer dan hier uw vierde IBAN rekeningnummer in.Wat voor inkomen ontvangt u? *Geen inkomenLoonUitkeringStudiefinancieringAlimentatieOverige inkomstenOnder inkomen wordt verstaan: loon, uitkering, studiefinanciering, alimentatie of andere (maandelijkse) vergoedingen.Wie is uw werkgever/uitzendbureau?Als u loon ontvangt dan kunt u hier uw werkgever invoeren. Als u werkt via een uitzendbureau, vul dan hier het uitzendbureau in.Wie is uw tweede werkgever/uitzendbureau?Als u twee werkgevers heeft vul dan hier uw tweede werkgever in. Als u werkt via een uitzendbureau, vul dan hier het uitzendbureau in.Wat voor uitkering ontvangt u?Als u een uitkering ontvangt geef dan hier aan om wat voor uitkering het gaat. Als u een uitkering van het UWV ontvangt geef dan door om wat voor uitkering het gaat.Wat voor overige inkomsten ontvangt u?Ontvangt u inkomen wat hierboven niet ter sprake is gekomen? Vul dan in wat voor inkomen u nog extra ontvangt. Toeslagen zoals huurtoeslag en zorgtoeslag hoeft u niet door te geven.Heeft u een mobiel abonnement? *JaNeeWie is de provider van uw mobiele abonnement?Vul dit alleen in als u bij de vraag hiervoor ja heeft aangekruist.Heeft u een abonnement voor TV, internet of vaste telefonie? *JaNeeWie is de provider van uw TV, internet of vaste telefonie abonnement?Vul dit alleen in als u bij de vraag hiervoor ja heeft aangekruist.Betaalt u (maandelijkse) contributie? *JaNeeBij (maandelijkse) contributie kunt u denken aan: sportschool, (andere) sportverenigingen, ANWB pechservice of andere lidmaatschappen.Aan wie betaalt u contributie?Mocht u aan meer dan één partij contributie betalen vul hier dan meerdere in. Vul dit alleen in als u bij de vraag hiervoor ja heeft aangekruist.Betaalt u huur, hypotheek of kostgeld voor uw woning? *JaNeeAls u bij iemand inwoont zoals bij uw ouders en daar niet voor betaalt dan kunt u hier nee aankruisen.Wie is uw verhuurder, hypotheekverstrekker of kostgever?Hier vult u de partij in waarnaar u (maandelijks) de kosten voor de woning dient te betalen. Als het gaat om kostgeld dan kunt u hier de naam van de kostgever invullen. Vul dit alleen in als u bij de vraag hiervoor ja heeft aangekruist.Heeft u een lopend contract voor de levering van gas & stroom? *JaNeeWie is uw leverancier voor gas & stroom?Vul hier uw gas en stroom leverancier in. Vul dit alleen in als u bij de vraag hiervoor ja heeft aangekruist.Heeft u een lopend contract met het waterbedrijf? *JaNeeWie is uw leverancier voor het water?Vul hier uw waterbedrijf in. Vul dit alleen in als u bij de vraag hiervoor ja heeft aangekruist.Betaalt u bestuursrechtelijke premie voor uw zorgverzekering? *JaNeeAls je een achterstand hebt bij je zorgverzekeraar van meer dan 6 maanden dan kan jouw zorgverzekeraar jouw aanmelden als wanbetaler waardoor je bestuursrechtelijke premie aan het CJIB/CAK betaalt.Wie is uw zorgverzekeraar? *Vul hier uw zorgverzekeraar in. Ongeacht of je bestuursrechtelijke premie betaalt, je blijft altijd verzekerd bij je zorgverzekeraar.Heeft u PGB? *JaNeeAls u begeleiding ontvangt die wordt vergoed vanuit het persoonsgebonden budget van het SVB dan kruist u hier ja aan.Heeft u een aansprakelijkheidsverzekering? *JaNeeEen aansprakelijkheidsverzekering verzekert de schade die je veroorzaakt aan iemand anders of de spullen van iemand anders.Bij welke verzekeraar heeft u een aansprakelijkheidsverzekering afgesloten?Vul dit alleen in als u bij de vraag hiervoor ja heeft aangekruist.Heeft u een inboedelverzekering? *JaNeeMet de inboedelverzekering verzeker je de inboedel. De inboedel is alles in huis en in de tuin wat niet nagelvast zit en verhuisbaar is zonder schade te veroorzaken.Bij welke verzekeraar heeft u een inboedelverzekering afgesloten?Vul dit alleen in als u bij de vraag hiervoor ja heeft aangekruist.Heeft u een uitvaartverzekering? *JaNeeMet een uitvaartverzekering (of begrafenisverzekering) voorkom je dat je nabestaanden moeten opdraaien voor de kosten, als er onvoldoende spaargeld is.Bij welke verzekeraar heeft u een uitvaartverzekering?Vul dit alleen in als u bij de vraag hiervoor ja heeft aangekruist.Heeft u een voertuig op naam staan? *JaNeeOnder voertuigen worden zowel auto’s als scooters verstaan.Bij welke verzekeraar heeft u een motorrijtuigenverzekering?Vul dit alleen in als u bij de vraag hiervoor ja heeft aangekruist.OpmerkingenveldWilt u graag nog wat doorgeven omtrent uw financiën wat hierboven niet aan bod is gekomen? Dan kunt u dat hier invullen.MessageVerstuur
